Association - Demande d'autorisation d'organiser une loterie Demande d’autorisation d’organiser une loterie Association : …………….............. Adresse : ………………................. Tél. : ………………….................... Monsieur le Préfet, Notre association .......……………, dont le siège se trouve ….......………….….. , ayant pour objet ….................………. ………….........., envisage afin d’améliorer le financement de ses activités organiser une loterie le ................. [date], à .......................................... [lieu]. Nous vous prions de trouver ci-joint le formulaire complété de demande d’autorisation que vous avez bien voulu nous faire parvenir. Dans l’attente de votre réponse que nous espérons favorable, nous vous prions d’agréer, Monsieur le Préfet, l’expression de nos sentiments distingués. A ......................., le.............................Le Président, [signature] Demande d’autorisation de loterie [formulaire disponible dans les mairies] I. Renseignements relatifs au demandeur - Nom de l’association ou du groupement : - Adresse du siège social : - Régime légal [indiquez s’il y a lieu la date du décret de reconnaissance d’utilité publique] : - Objet statutaire : - Nombre d’adhérents : - Montant annuel de la cotisation : - Subventions éventuellement reçues au cours des deux dernières années : - Principales actions menées au cours des deux dernières années : [Pour les loteries dont le capital dépasse 50 000 F, joindre le bilan du dernier exercice financier] II. Loteries précédemment autorisées au bénéfice du demandeur - Date des arrêtés d’autorisation : - Capital de la dernière loterie autorisée : - Résultats financiers : Montant des billets placés Frais Bénéfices - Affectation donnée aux sommes recueillies : III. But et modalités de l’opération projetée - Capital d’émission : - Nombre de billets : - Localités ou départements dans lesquels les billets seront placés : - Nombre et nature des lots : - Affectation précise des bénéfices : - Nom et qualité de la personne à qui l’autorisation doit être délivrée : - Date et lieu du tirage :